Шемонаихинцам подробно рассказали о медстраховании
На минувшей неделе в Шемонаихинской ЦРБ побывал директор Филиала НАО «ФСМС» ВКО Галымжан Абилов, который рассказал о том, что с 1 января 2020 года в Казахстане вступает в силу система обязательного медицинского страхования. Галымжан Нуржаубаевич проинформировали о том, что нужно сделать для участия в системе ОСМС, как и какую медицинскую помощь будут получать граждане по страховке. А также ответил на ряд вопросов, прозвучавших из зала.
Перед совещанием директор Филиала НАО «ФСМС» ВКО Галымжан Дилов посетил все отделения больницы, поинтересовался проблемами, которые существуют. Пообщавшись с пациентами и медперсоналом, Галымжан Нуржаубаевич встретился с коллективом ЦРБ в конференц-зале и ответил на все интересующие вопросы.
Итак, Буквально через месяц в стране стартует система обязательного медицинского страхования Грядущая система существенно отличается от ныне действующей. Сейчас медицинская помощь у нас оказывается населению в рамках ГОБМП (гарантированный объем бесплатной медицинской помощи), то есть не пациент, а государство оплачивает определенные виды медицинских услуг. В том числе поликлиническую, экстренную, плановую, стационарную. Но вместе с тем ряд дорогостоящих медуслуг, в том числе стоматологические, диагностические (КТ, МРТ) - человек оплачивает из собственного кармана.
Все будет по-другому с введением ОСМС (обязательное социальное медицинское страхование).
Какие услуги будут оказывать бесплатно?
В гарантированный объём бесплатной медицинской помощи войдёт всё, что касается неотложного медицинского вмешательства:
- «скорая» помощь;
- санитарная авиация;
- наблюдение больных, страдающих хроническими заболеваниями;
- стационарозамещающая помощь по экстренным показаниям.
Это полагается всем. По гарантированному объёму медпомощи все без исключения смогут обращаться в поликлинику, лечиться в стационаре, проходить диагностику. Сюда входит и лечение социально-значимых заболеваний: туберкулёз, ВИЧ/СПИД, хронические вирусные гепатиты и цирроз печени, злокачественные новообразования, сахарный диабет, психические расстройства и расстройства поведения, церебральный паралич, острый инфаркт миокарда (первые 6 месяцев), ревматизм, системные поражения соединительной ткани, дегенеративные болезни нервной системы, демиелинизирующие болезни центральной нервной системы, орфанные (редкие) заболевания.
Медицинская реабилитация - только для больных туберкулёзом, а паллиативная помощь - всем, кому она нужна. (Паллиативная медицинская помощь повышает качество жизни пациентов и их семей, которые сталкиваются с проблемами, сопутствующими опасным для жизни заболеваниям, будь то физические, психосоциальные или духовные).
То же правило распространяется и на основные хронические неинфекционные и острые инфекционные заболевания, опасные для окружающих: ВИЧ, геморрагические лихорадки, дифтерия, менингококковая инфекция, полиомиелит, сифилис, лепра, малярия, сибирская язва, туляремия, туберкулёз, холера, чума, брюшной тиф, острый вирусный гепатит, психические расстройства и расстройства поведения.
Все граждане получат неотложную медицинскую помощь, приём и консультацию терапевта (острые или обострение хронических заболеваний), по вопросам ЗОЖ, планирования семьи, а также диагностические услуги.
В гарантированный объём бесплатной медицинской помощи не входят приёмы у узких специалистов.
Тем, кто не является участником ОСМС, нужно будет платить за посещение узкого специалиста. Это касается в том числе и хронических заболеваний, по которым не ведут динамическое наблюдение.
Что получат участники системы медстрахования?
ОСМС даёт право получать расширенный объём медпомощи:
- консультативно-диагностическую помощь, в том числе дорогостоящие лабораторные услуги;
- амбулаторное лекарственное обеспечение сверх ГОБМП;
- стационарозамещающую помощь и плановую стационарную помощь;
- медицинскую реабилитацию;
- восстановительное лечение в позднем восстановительном периоде.
Теперь те, кто застрахован, в случае необходимости получат весь объём дорогостоящих медисследований: прохождение компьютерной томографии, УЗИ, редкие лабораторные анализы.
В консультативно-диагностическую помощь в рамках ОСМС входят:
- профилактический специализированный осмотр здоровых взрослых и детей до 18 лет – 1 раз в год;
- стоматологические услуги (для детей до 18 лет, инвалидов, пенсионеров, многодетных матерей);
- приём, консультации и процедуры у узких специалистов;
- наблюдение у узких специалистов пациентов с хроническими заболеваниями, не подлежащими динамическому наблюдению;
- лабораторная диагностика, в том числе - дорогостоящие услуги.
Можно ли обращаться в частные клиники?
Лечение как в пакете ОСМС, так и в ГОБМП, можно получить как в государственной, так и в частной клинике. Для этого необходимо, чтобы клиника имела договор с Фондом социального медицинского страхования.
Могут ли пациенту отказать в услугах, если он относился к государственной поликлинике, но потом прикрепился к частной?
Никакой разницы по услугам, доступным в поликлинике, в зависимости от её формы собственности быть не должно. Все они являются поставщиками Фонда социального медицинского страхования и работают на равных условиях.
Нужно лишь учесть, что если вы прикрепились к новой поликлинике, то открепление от предыдущей произойдёт автоматически. Но если вы выбрали поликлинику в период кампании прикрепления, то обслуживаться в ней начнёте с 2020 года, а до конца этого года вас будут принимать специалисты прежней поликлиники.
Главное условие – поликлиника должна иметь договор с Фондом социального медицинского страхования. Именно это даст вам возможность прикрепиться к ней и получать медицинские услуги бесплатно по гарантированному и страховому пакетам. Есть ли у клиники договор с ФСМС, можно узнать в самой медорганизации.
Можно ли обращаться в любое по желанию медицинское учреждение Казахстана?
Сначала необходимо обратиться в то медучреждение, к которому пациент прикреплён. И здесь администрация больницы должна чётко понимать, чем квалифицированнее помощь будет оказана в этом медучреждении и чем больше сюда обратится пациентов, тем больший объём финансирования получит, так как деньги из Фонда медстрахования будут перечисляться за каждого пациента.
Как ФСМС оплачивает полученные пациентом услуги?
Застрахованные казахстанцы смогут обращаться в медицинские организации, которые заключили договор с Фондом социального медстрахования, и получать медпомощь бесплатно. Оплату клинике фонд производит на основе документов, предоставленных организацией.
Сейчас есть виды медуслуг, которые стоят очень дорого, и бесплатной альтернативы этому нет. Например, при проблемах с сетчаткой глаза назначают дорогостоящие уколы, которые приравниваются к операциям, так как ставятся непосредственно в глазное яблоко, но стоимость одной такой манипуляции - от 130 000 тенге и более, а это не всем доступно. Могут ли рассчитывать такие пациенты на бесплатное лечение?
На днях мы получили проект Приказа, в который включено большое количество дорогостоящих препаратов. Как только Приказ утвердят, мы будем готовы его озвучить. Есть в Приказе и такое предложение: пациенту назначили препарат, но он хотел бы такого же действия, но более дорогостоящий, в таком случае он может заплатить только разницу между ценой и получить нужное лекарство. Но пока это только в проекте.
Как будут принимать узкие специалисты? Можно ли к ним записаться на приём напрямую?
В частные платные клиники - пожалуйста.
В остальных случаях больной должен обратиться сначала в доврачебный кабинет поликлиники, в которой обслуживается, и уже там получить направление.
Кто должен отчислять деньги в Фонд медстрахования и сколько?
Сейчас взносы в Фонд медстрахования за наёмных работников отчисляет работодатель. Сумма составляет 1,5% от зарплаты. В 2020 году эта сумма составит 2%. С 2020 года планируется, что ещё работники будут оплачивать взносы в размере 1% от дохода. Но им не придётся оплачивать их самостоятельно – работодатель удержит и перечислит за них. Со временем взнос работника увеличится до 2% от дохода.
За 15 категорий граждан взносы в Фонд перечисляет государство. Это:
- дети;
- официально зарегистрированные безработные;
- неработающие беременные женщины;
- один из законных представителей ребёнка, который временно не работает, так как воспитывает ребёнка до достижения им трёх лет;
- один из законных представителей ребёнка, который находится в отпуске: в связи с беременностью и родами; усыновлением (удочерением) новорождённого ребёнка; по уходу за ребёнком до достижения им трёх лет;
- неработающие, которые ухаживают за ребёнком с инвалидностью;
- неработающие, которые ухаживают за инвалидом первой группы с детства;
- получатели пенсионных выплат, в том числе участники и инвалиды Великой Отечественной войны;
- осуждённые, отбывающие наказание в учреждениях уголовно-исполнительной системы (за исключением учреждений минимальной безопасности);
- заключённые, содержащиеся в следственных изоляторах;
- неработающие оралманы;
- многодетные матери, награждённые подвесками "Алтын алқа", "Күміс алқа" или получившие ранее звание "Мать-героиня", а также награждённые орденами "Материнская слава" I и II степеней;
- лица с инвалидностью;
- лица, обучающиеся по очной форме обучения в организациях среднего, технического и профессионального, послесреднего, высшего образования, а также послевузовского образования;
- неработающие получатели государственной адресной социальной помощи.
Как будут оплачивать взносы индивидуальные предприниматели?
- С 2020 года - 5% от 1,4 МЗП ежемесячно. Оплату можно внести через любое отделение банка второго уровня или «Казпочту» на счет госкорпорации «Правительство для граждан» (наряду с другими соцотчислениями) с указанием кода назначения платежа (КНП) .
Если у индивидуального предпринимателя есть наемные работники, то как он за них платит взносы?
- Для наемного работника размеры взносов предусмотрены с 1 января 2020 года – 1%.
Как будут оплачивать взносы самозанятые?
- Взносы самостоятельных плательщиков с 2020 года - 5% от одной МЗП (минимальная заработная плата).
У самозанятых есть два варианта участия в ОСМС: производить взносы в качестве самостоятельного плательщика или стать плательщиком Единого совокупного платежа (ЕСП).
ЕСП - это новый вид налогового режима для самозанятых граждан, внедренный в Казахстане с 2019 года, который не требует регистрации в налоговых органах и сдачи отчетов.
Единый совокупный платеж могут выплачивать владельцы личного подсобного хозяйства, неоплачиваемые работники семейных предприятий, предприниматели, не имеющие работников, и с оборотом менее 1 175 МРП в год.
Одним траншем человек может оплатить свое участие сразу в четырех системах (сумма распределяется следующим образом):
- 30% - на пенсионные накопления, 40% - в Фонд СМС, 20% - в фонд социального страхования, 10% - на оплату подоходного налога в органы государственных доходов по месту регистрации плательщика.
Сможет ли человек, не отчислявший деньги в Фонд медстрахования, получить помощь узкого специалиста бесплатно?
Для того чтобы быть вправе получить медицинскую помощь в полном объеме, гражданам нужно быть застрахованными. Иными словами, оплачивать взносы. Причем не менее трех месяцев подряд.
Если ж человек не вносил взносы, но ему требуется помощь, не входящая в ГОБМП, то он сможет оплатить страховку сразу за три месяца непосредственно в поликлинике - в специально установленном терминале.
Подготовила Елена ГРИГОРЬЕВА